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2019医保常规目录已完成 企业备战2020医保
  • 作者:未知    文章来源:Insight数据库    点击数:    更新时间:8/9/2019
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  医药网8月9日讯 2019 版国家医保目录(以下均简称“目录?#20445;?#21363;将公布,大部分产?#26041;?#26080;望进入。据相关专家反馈,常规目录应该已经完成,将报国家相关部门审批,而谈判产品数量众多,将近期给予删减。
 
  按照之前的目录调整进程,常规准入目录原计划于 7 月底公布,同期公布谈判准入目录名单,截至8月8日,国家医疗保障局官网信息仍然停留在 6 月 27 日。2017 年版《药品目录》西药 1297 个?#20998;鄭?#22686;加 133 个,增幅约 11.4%,。考虑医保基金有限,本期目录中席位更加珍贵。
 
  无论结果如何,2019 年市场准入精英年度大考进入尾声,几家欢?#24067;訃页睿?#22914;果没有谈判?#20998;鄭?#20170;年医保工作已结束。
 
  为?#26410;?#21051;着手准备下一轮医保工作?
 
  国家医保报销制度与国际接轨,顶层设计更加精准,国家医疗保?#29616;?#24230;亦趋于稳定。随着 2019 年国家医保目录即将公布,企业的获益与面临的挑战也将逐步体现。
 
  (1)调整时限
 
  你还在为今年目录煎熬,其实不少企业市场准入负责人已经着手备战 2020 年医保动态调整工作。上一次目录调整是 2017 年,按照此规?#19978;?#19968;次应该为 2021 年,但是考虑医保目录试运行过程中存在问题,也有预测明年可能动态调整。
 
  (2)政策变化
 
  <1>不再增补:2019 版目录之后将再无地方增补之说,全国执行统一的国家版目录,与欧美同?#20581;?/DIV>
 
  <2>目录并轨:2017 年各省地方医保目录将并轨 19 版国家医保目录,时限是 2 年还是 3 年,抑或 1 年,未知。
 
  <3>动态调整:医保目录动态调整,不仅调入也会调出。目录的“铁饭碗”已经去除,动态竞争机制形成,长期投入的创新药企业会更具竞争力。以上如果?#38469;?#26368;差的预测,企业所受到的影响将不是多与少的问题,而是有或无的问题。
 
  (3)平时用功很重要平时要用功,不要等到命临终。
 
  <1>循证证据:医保工作具备长期性特点,临床疗效、安全性研究、药物经济学价值以及预算影响分析报告等准备周期相当长,尤其是国内企业没有系统性医保准入经验,大多临时搬救兵。
 
  <2>专家工作:专家支持非朝夕间能够解决的,从专家策略、体系搭建及观念分层递进,为山九仞,岂一日之功。
 
  企业医保策略为何如此重要?
 
  从大多数企业市场准入的概念相对模糊,更无从谈起医保准入策略。部分外企按照总部经验,准入架构设置相对合理,在市场准入职能部门中,并列了医保准入团队和策略团?#21360;?#20026;企业医保准入策略提供有力支持。企业医保策略应该具备哪些特点?笔者认为,至少体现如下三方面特点:长期性,艰巨?#38498;?#20248;先性。
 
  (1)长期性医保准入作为企业长期战略已成为企业必需选择。
 
  <1>竞争前移:从 2018 年 7 月到 12 月,进一步巩固全国范围内统一的城乡?#29992;?#21307;保制度、印发《医疗保障扶?#24230;?#24180;行动实施方案 (2018-2020 年)》、?#24179;?#20840;国跨省异地就医住院医?#21697;?#29992;直接结算工作,及生育保险与职工医保合并实施拟全面推开等系列举措, 作为超级购买方的国家医保局努力惠及民生。政策频出的医药环?#24120;?#20351;得医药产业的竞争重心从原有的市场层面发生迁移,转向研发、注册和准入。在准入方面,医保目录、基药目录、重点监控目录等都将?#29616;?#24433;响医药企业产品增长。
 
  <2>企业转?#20572;核?#30528;医改进入深水区,医药企业面临巨大挑战,纷纷向创新药企转?#20572;珻DE 新药审批速度加快,促进大批新药上?#23567;?#25454; Insight 数据库显示,CDE 上半年新申报化药?#20998;?#24635;计 145 个。企业需要制定长期医保准入策略,应对战略转型。因此,能否准入已经从单纯进入目录上升至企业战略,甚至被企业列入中长期战略规划。
 
  (2)艰巨?#28304;?#20170;年医保准入工作来看,准入?#35759;仍?#22823;。
 
  <1>流程更科学?#33322;?#24180;目录调整在核心专家讨论之前增加一轮遴选,征集药品临床应用需求,广泛征求处方医生意见。
 
  <2>战线更长:从 2019 年 3 月 13 日医保局目录征求意见稿发布,截至目前已有 5 个月,目录仍未发布。如果计算谈判目录时间,整个医保准入工作将长达 7 个月。
 
  <3>程序更复杂:?#21592;?#20197;往目录调整的程序更加复杂,药学、核心专家讨论次数之多,且对产品充分讨论也是这次医保目录?#22218;?#22823;特点。
 
  (3)优先性。
 
  <1>政策因素?#26680;?#30528;医改?#24179;?#21307;药企业对政策依赖程?#20173;?#21152;,医保准入不仅作为企业长期战略,更会成为优先战略。
 
  <2>人才因素:国家政策快速落地,企业面临应对挑战,尤其在医保准入人才方面存在?#31508;А?#20225;业人才战略也需要贴近业务需求,向政策准入倾?#20445;?#32780;真正关键的市场准入人才,需要兼具多种技能,如政府资源拓展能力、政策精准解读能力、准入策略分析能力。
 
  <3>科学管控:新成立的医保局在与国际接轨、人才引进、科学论证方面已经大幅提升,而医保基金?#30446;?#23398;运营成为新医保局工作重点。专家指出,引入精算?#38469;酰?#25104;立精算评估中心。尽快建立医保基金精算管理制度,加强精算能力建设,成立独立的精算评估中心,构建基金运行监测指标体系,定期开展精算评估和预测,及时识别和评估基金风险;利用医保数据,秉持以支定收和以收定支相结合的精算平衡原则,设计和调整基本医保待遇,提?#21579;?#37329;使用效?#30465;?#36825;些?#38469;醯囊?#20837;,要求企业的准入策略更加精准,一次完成,没有复盘机会。
 
  医保产品应具备的品相?
 
  3月国家医疗保障局发布 《2019 年国家医保药品目录调整工作方案》,其中明?#20998;?#20986;:“对同类药品按照药物经济学原则进行比较,优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的?#20998;幀!?/DIV>
 
  科学论证在医保中显得非常重要,尤其在以下四个方面:安全,有效,经济,适用。在医保准入过程中,无论是专家还是医保基金管理方,均会从以下角度评估药品的医保价值。
 
  1. 安全性性数据。与医保目录内产品相比,是否更?#24433;?#20840;,考虑不良反应发生率以及是否有?#29616;?#30340;不?#38469;录?/DIV>
 
  2. 有效性数据。与现有医保目录内产品是否具有疗效优势,是否具有高级别循证证据。
 
  3. 药物经济学。如果有药物经济学研究为最佳,其次为相关临床研究的药物经济学比较,再者就是直接?#23548;郟?#20197;价换量。
 
  4. 适用。指将?#23454;?#30340;药品,以?#23454;?#30340;剂量,在?#23454;?#30340;时间,经?#23454;?#30340;途径,给?#23454;?#30340;患者,也就是“个体化?#22791;?#33647;。在医保评审阶段即为是否为临床必需。
 
  有专家指出,应该从不同角度审视药?#26041;?#20837;医保,评估其对国家及人民带来的获益。
 
  1. 对于全球?#28304;?#26032;产品是否动态纳入目录,应视新药属?#38498;?#23457;批类别而定。对于“全球新”的药品,包括作用机制上创新、突破性治疗方?#20581;ⅰ癿e ?rst”类药品等,取得新药批件的基础是有限的、受控的临床试验环?#24120;行?#21462;得“真实世界”一般和特殊人群的疗效及安全数据以进一步评价,存在?#27426;?#30340;用药风险。将其纳入医保药品目录,固然可以激励企业创新、为民众带来使用创新治疗手段的机会,但与之相伴随的风险也较高。
 
  2. 对于其他类别的新批准药品,包括“me too”类、首次进口药、新的给药途径或?#21015;?#31561;,均应根据其临床风险和监管要求,设置相对应的观察期,待具备足够的临?#24067;?#33647;物经济学证据后再纳入医保目录。对于通过一致性评价的首仿药和其他?#36718;?#33647;,则应持鼓励态度,积极纳入医保目录,以尽快形成?#36718;?#21697;替代而节省医保基金。
 
  3. 对于大部分国产品,尤其是独家产品,临床证据匮乏,药物经济学价值不足,在准入大背景下,应该苦练内功,降低成本,以获得更好的成本效果收益。
 
  企业该如何推动医保策略落地?
 
  如果具备如上 4 个特性,该?#20998;?#36827;入医保目录?#30446;?#33021;?#32422;?#22823;增加,反之,?#35759;仍黽印?#20854;实市场准入?#24247;?#20215;值体现就?#21069;?#27809;有医保品相的产品,通过优化的医保策略,将产品成功列入医保目录。产品具备?#27426;?#29305;?#38498;螅?#22312;个性化医保策略、准入?#38382;?#36873;择、专家工作及信息精?#21363;?#36882;方面就显得尤为重要。
 
  首先,制定个性化医保策略。深入分析医疗保障局工作方?#31119;?#32467;合产品特点在安全、有效、经济和适用等特?#38498;?#31454;品分析之后,确定产品医保路径即常规准入还是谈判准入,确定产品医保准入要点信息。
 
  其次,确定医保准入?#38382;健?#19968;般为会议和拜访两种。外企多以二者结合的?#38382;剑?#21363;在医保工作的不同阶段召开会议,同时一旦专家签署保密协议之后将改为专家拜访。但是国内企业囿于?#20998;?#24490;证证据匮乏,基本以实地拜访为主。
 
  再者,专家名单。每阶段专家名单都不同,最好根据去年专家确定每一轮参会专家名单,提前做预?#31119;?#33539;围可?#23454;?#25918;大 2-3 倍。同?#20445;?#20026;了增加专家支?#33267;?#24230;,在前期相关临床研究项目开展邀请医保评审专家参与。
 
  最后,信息精?#21363;?#36882;。精,不仅体现在信息的精炼,更体现在渠道的精选。在医保前期,不同企业对于产品优势信息传递也不同。例如,诺华呼吸产品复方制剂茚达特罗/格隆溴铵粉吸入剂集中在“疗效卓越,安全性优,吸入体验佳,?#25913;?#26680;心推荐”。默沙东未来的“药王”可瑞达主打疗效,“唯一获批一线肺癌与二线黑色素瘤适应症的 PD-1 单抗”。传递渠道精选,目前主要以微信朋友圈、第三方平台?#25237;?#20449;息传递信息。
 
  目前,各家企业?#21152;?#39640;层挂帅的医保工作组,一般建议以准入为主,市场、医学、销售为辅,责、权、利明晰,有助于医保工作的?#24179;?#20294;是不利之处在于,医保结果犹如达摩克利斯之剑,考虑承担责任方面,工作组在整体协作方面存在相互?#26399;?#29616;象。如果企业将准入战略提升到企业战略,建议成立企业大战略事业群,涵盖准入、市场、医学,从顶层设计思考企业准入战略,笔者后面会详细介绍企业大战略事业群的相关内容。
 
  医保准入工作是长期、艰巨而且需要企业优先考虑,因此,其也将成为企业战略的重要组成部分,为新时期企业的成功奠定基础。
 
  近期,医保?#33267;?#23548;发文《在新的历史起点?#24179;?#21307;疗保障改革发展》中指出,我们要以习近平新?#36125;?#20013;国特色社会主义思想为指导,砥砺前?#23567;?#19981;辱使命,推动新?#36125;?#21307;疗保障事业高质量发展[6]。?#24247;?#26032;?#36125;?#21644;高质量发展,企业处在变革的?#36125;?#25235;住机遇,提升医保准入工作水平,为企业成功转型提供有力保障。
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